La detección precoz del cáncer de próstata, un reto sanitario

El cáncer de próstata constituye el cáncer más común entre los hombres, diagnosticándose alrededor de 35.000 casos al año. Según el informe de la Sociedad Española de Oncología Médica, se estima que en 2021 la cifra alcanzará los 35.764 casos de cáncer de próstata, siendo el segundo de mayor incidencia en España. 

El desayuno organizado esta semana por EL PERIÓDICO DE ARAGÓN trató de dar respuesta a las incógnitas que se plantean en torno a esta lucha oncológica que, pese a detectarse solo un 4% de los casos en fase de metástasis y presentar un índice de mortalidad bajo con respecto a otros tumores, su alto diagnóstico lo convierte en un problema persistente en la sanidad. 

Resumen desayuno Janssen sobre detección precoz del cáncer de próstata

Los primeros síntomas

La media de edad de diagnóstico del cáncer de próstata se sitúa en torno a los 70 años, aunque las campañas de control comienzan a los 50. Para Ángel Vicente Molinero, médico de familia del Centro de Salud de Utebo, «el primer síntoma suelen ser básicamente las alteraciones miccionales; elementos reiterativos de ir al servicio o molestias al orinar, principalmente». Ángel Borque, urólogo y jefe de sección de la Unidad de Próstata del Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet añadió: «Si el paciente presenta una sintomatología miccional veremos qué le pasa. En principio presuponemos que tiene un crecimiento de su próstata porque lleva 50 años con ella y hay un efecto físico que condiciona unas alteraciones miccionales, y pedimos un PSA (análisis del Antígeno Prostático Específico), que se determina en sangre. Si el PSA se presenta elevado desencadena otras pruebas. Lo ideal es detectar el cáncer de próstata antes de que se presenten síntomas, porque si no las oportunidades de curación van a decrecer. En Atención Primaria establecemos en la década de los 50 el momento para hacer una determinación analítica del PSA, y en función del valor de ese PSA decidir cuándo hacemos el siguiente, o si hay que hacer una resonancia magnética».  

No obstante, algunos cánceres de próstata no presentan síntomas, como fue el caso de Alberto Martínez, paciente oncológico: «Yo no tenía ningún síntoma; ni dolor, ni problemas miccionales, ni nada. Y con 46 años me hacen un PSA por casualidad, y si lo normal es menos de 4, el mío salió en 49. Hay casos de personas con un cáncer sin síntomas y que hay que hacer PSA por detectar».

El cribado poblacional

Es precisamente con el objetivo de llegar a estos casos que surge el debate en torno al cribado poblacional, pruebas que se realizan a la población, en principio sana, con el objetivo de detectar la enfermedad en estadios muy tempranos. Para José María Abad, director general de Asistencia Sanitaria del Gobierno de Aragón, «el problema de la detección precoz es que no hay programas de cribado poblacional establecidos, probablemente porque hay todavía cierta discusión sobre las evidencias disponibles para poner en marcha un programa de cribado de estas características. Afortunadamente, ahora hay tratamientos bastante efectivos, por lo que la supervivencia es relativamente buena en comparación con otros cánceres y puede que no sea necesario ese cribado». 

Mayte Clares, vocal de enfermería familiar y comunitaria del Colegio Oficial de Enfermería de Zaragoza, quiso poner en valor el papel de las enfermeras a este respecto: «Tenemos precedentes como la estrategia de cribado de cáncer de colon. A veces solo hace falta una pregunta al paciente para darse cuenta de una sintomatología, y a veces es necesario un plan más elaborado. El problema es que nos hace falta un protocolo, una estrategia que venga desde arriba que nos respalde y que nos permita atender mejor a la población. Las enfermeras tenemos el espacio de la consulta, el seguimiento a crónicos, que se da usualmente en personas de edades más avanzadas; y tenemos ahí una oportunidad».

Borque destacó: «La Task Force, en el año 2012, invitó a no hacer un cribado poblacional, y esto tuvo una repercusión a nivel mundial muy importante. Ahora ha dicho que cree que no hay que limitar el cribado porque, en consecuencia, aumentó la mortalidad. Nosotros sabemos que el cribado poblacional disminuye la mortalidad de cáncer de próstata, lo que ocurre es que lo hace a largo plazo, alrededor de diez años después de iniciar esas políticas de cribado. En contra del cribado se antepuso que había un gran sobrediagnóstico, que diagnosticábamos demasiados cánceres que podían no ser peligrosos, porque es cierto que hay 35.000 casos de cáncer de próstata al año, pero la mortalidad baja hasta los 6.000 casos al año. El diagnosticar tanto permite evitar diagnósticos metastásicos y no es menos cierto también que las oportunidades de tratamiento que tenemos hoy en día son las que consiguen curar esos cánceres localizados. Estamos llegando al 80% de curación de nuestros pacientes con el tratamiento único, con cirugía y con radioterapia. Igualmente, no hay que hacerlo universalmente, sino con criterio». 

Compartió esta postura Carmen Santander, oncóloga responsable en el Hospital Universitario Miguel Servet del tratamiento de los tumores genitourinarios: «Quizás el futuro tenga que ir por buscar esos pacientes que presenten riesgo, hacer un test basal y ver cuáles son los pacientes a los que se deba realizar un seguimiento, que viene a ser ese cribado. Hay que seleccionar cuáles son verdaderamente los pacientes que de verdad tienen que ir a la biopsia para evitar ese argumento del sobrediagnóstico. El que ahora mismo se hagan las biopsias con resonancia previa puede ser el futuro, la línea de trabajo para detectar esta enfermedad localizada, lo que aumenta mucho las posibilidades de curación».

Para Patxi García, director de la Asociación Española Contra el Cáncer en Aragón, «los sistemas de cribado conllevan unas pruebas que en muchas ocasiones son invasivas. Algunos de los proyectos de investigación que se están desarrollando van en esa línea, están trabajando para descubrir métodos de diagnóstico no invasivos, que sería una manera de avanzar en el tratamiento del cáncer».  

Apuesta en Investigación

José María Abad afirmó que «ahora hay proyectos en marcha que intentan aplicar tecnologías de inteligencia artificial a los programas de cribado para ser más selectivos a la hora de interpretar los datos del PSA y evitar el sobretratamiento, y con estas investigaciones en las que se participa también desde Aragón, podremos refinar los programas de cribado y llegar a cribados que sean más efectivos y que se puedan desarrollar». 

Precisamente el futuro de la detección precoz de cáncer de próstata, así como su tratamiento, vienen de la mano de la investigación. Martínez destacó las líneas de investigación que tiene la AECC, que en algunas ocasiones sustituyen al Estado, algo que en parte Borque suscribió, reconociendo que «son esas asociaciones las que están detrás de buena parte de la investigación, y son las que nos alientan». 

Bajo esta premisa, Patxi García reconoció que «somos uno de los países europeos que menos investiga, destinando menos de la mitad de PIB que destinan nuestros países vecinos. Pero no es un problema de la administración, es un problema del valor que le damos a la investigación como sociedad. Es una labor de todos poner en valor la investigación, porque un país que no investiga es un país que se queda atrás. Ahora tenemos la oportunidad porque hemos visto a diario cómo gracias a la investigación hemos salido adelante de una amenaza mundial como el covid. A las asociaciones y a la ciudadanía nos queda mucho por hacer, y ahora de momento lo que hacemos es aportar fondos a la investigación, más de 80 millones de euros en proyectos de investigación que se están desarrollando en nuestro país, que es una cantidad importante». En relación al dinero, Martínez mostró una postura clara: «El dinero que llega tiene que lucirse. La pandemia nos ha concienciado que es muy importante la investigación. Yo creo que en tratamiento, en radioterapia, en atención, en cirugía, en todo eso estamos muy bien, a la última, pero en investigación y en investigación primaria tenemos que mejorar. Me gustaría que el dinero se luciese en cantidad y también en calidad».

No obstante, García reconoció que los avances en investigación no solo dependen del dinero, sino que «hacen falta también otras cuestiones como facilitar a los clínicos la investigación clínica, que tengan tiempo para investigar, porque si no nos quedamos a medias, vamos mucho más despacio de lo que podríamos ir». Un hecho que apostilló Santander: «Nosotros ahora mismo estamos limitados, hacemos investigación clínica, aunque no en todos los centros. Es importante que estemos coordinados con otros centros a los que podamos derivar, porque la carga asistencial nos limita».

Ángel Borque afirmó que ya no solo es una falta de recursos económicos, sino también asistenciales: «Dedicar recursos personales a la investigación sin poder satisfacer las necesidades clínicas de la población es algo que no se perdonaría. Hay problemas en Primaria, y en Oncología ni te cuento. La administración tiene que apostar por ello, qué duda cabe, pero tiene que ver y asegurar dónde gastar dinero y aun así apuesta por investigación». Borque también quiso romper una lanza a favor de la industria farmacéutica, puesto que «hay una investigación que ellos hacen a fondo perdido; si no fuera por ellos no podríamos alargar la vida de nuestros pacientes con una buena calidad de vida».

Síndrome hereditario

El Hospital Miguel Servet tiene una línea de investigación muy establecida en lo que se refiere al cáncer de próstata. «Dedicamos dos años a crear un protocolo de asesoramiento germinal, y desde febrero de 2019 tenemos una consulta de asesoramiento genético vinculada al cáncer de próstata, somos pioneros a nivel nacional», explicó Ángel Borque.

Alberto Martínez es uno de los pacientes que han pasado por esa consulta, aunque en su caso no se pudo determinar el gen de su síndrome de cáncer de próstata hereditario. No obstante, no puede negarse que su cáncer tiene una causa genética por sus antecedentes familiares: «Somos cuatro hermanos, todos chicos, y tres tenemos cáncer, cada uno en un punto. Gran parte de mi familia también ha padecido cáncer por lo que se hizo un estudio genético, que arrojó que no estaba en ninguno de los genes que se había estudiado, pero es bastante evidente que en nuestro caso hay algo genético, que no puede ser casualidad». 

Ángel Borque afirmó que «los síndromes de cáncer hereditario corresponden a un 10% de los diagnósticos de cáncer, es decir, de los 35.000 cánceres de próstata que se van a diagnosticar este año, 3.500 corresponden potencialmente a un síndrome de cáncer de próstata hereditario. Hemos hablado de 50 años para empezar a buscar un cáncer de próstata; pero en el caso de los varones de raza negra y cuando hay antecedentes familiares hay que bajar a los 45, y cuando sospechamos que se trata de un síndrome de cáncer hereditario hay que bajar a los 40». 

No obstante, determinar cuál es la causa genética que deriva en un síndrome de cáncer de próstata hereditario no es una tarea sencilla, puesto que tenemos 22.000 genes, y estos pueden presentar a su vez cientos de alteraciones. De esos 22.000 genes, interpretamos en la actualidad un panel de 30 que actualmente conocemos vinculados al cáncer de próstata.

La inteligencia artificial

Una interpretación de los genes más eficaz es precisamente uno de los campos en los que la inteligencia artificial puede ser de gran ayuda.

Recientemente se ha aprobado un proyecto a tres años del doctor Borque en el campo del cáncer de próstata y el doctor Ángel Lanas, en el ámbito del cáncer de colon, junto con el grupo del profesor Doblaré y el IIS-Aragón, en el que se busca utilizar la inteligencia artificial con el objetivo de detectar unos perfiles de sospecha de tumores agresivos más precisos. «Estamos muy esperanzados en que la inteligencia artificial nos puede aportar luz en ese sentido y sin duda alguna es el futuro, y no cabe duda de que todavía mejoraremos más en ese sentido, haremos cribados pero seleccionaremos mejor a aquellos pacientes que sean verdaderamente candidatos a someterse a la biopsia y a un diagnostico en consecuencia», señaló Borque al respecto.

Uno de los principales objetivos de la implementación de la inteligencia artificial en el campo de la urología es la cirugía robótica. Martínez sentenció: «Mi hermano fue operado con el robot Da Vinci, y es la única vez en este proceso que me ha dado un poco de vergüenza ser aragonés. El Da Vinci está en Lérida, está en Navarra, hay varias máquinas en País Vasco, y en Aragón no tenemos ninguno. Mi hermano ha sido operado de un cáncer de próstata como el mío, más incipiente y fue una cirugía mucho más fina y sin ninguna secuela gracias a esa cirugía robótica. Además están formándose muchos profesionales en el manejo de cirugía robótica, por lo que tenemos profesionales pero no tenemos el dinero para pagar el robot». 

Borque quiso puntualizar este tema: «Los urólogos queremos operar a nuestros pacientes por cirugía robótica, hay 84 robots en toda España, hay dos comunidades autónomas que no tienen cirugía robótica para operar a los pacientes, que son Castilla la Mancha y Aragón; el resto de las comunidades, todas. Es cierto que la administración hizo una apuesta en ese sentido y nos permite externalizar a nuestros pacientes y que salgan a otras comunidades autónomas y que lo pague la administración, pero a un coste alto, ya no económico sino de calidad. No estamos dando calidad a esos pacientes que tienen que desplazarse allí con sus familias».

El director general de Asistencia Sanitaria del Gobierno de Aragón, José María Abad, afirmó que «el Da Vinci está entre las prioridades de inversión, hace falta tener dinero en el presupuesto de salud para poder comprarlo. Es una máquina que sobre todo aporta beneficios en cuanto a los efectos secundarios, y es muy importante mejorar la calidad de vida. Tenemos desgraciadamente muchos temas que tocar, muchas prioridades pendientes, algunas que nos condicionan, pero el Da Vinci llegará.»

El papel del paciente

En este punto, Ángel Vicente Molinero lanzó una reflexión: «Hemos hablado desde el elemento fundamental de la prestación sanitaria para ayudar a las personas, también de los profesionales sanitarios, de las administraciones, de la posibilidad o no de tener elementos de investigación que nos permitan avanzar como sociedad, pero no hay que olvidar que todos somos responsables en última instancia de nuestra salud, como individuos y como sociedad, y eso muchas veces no aparece ni en los medios de comunicación ni en los discursos que se hacen más importantes y que llegan a las personas. »

García, por su parte, expuso: «Estamos viviendo un cambio cultural en el sistema sanitario en el que se están haciendo esfuerzos por encontrar el papel del paciente en la toma de decisiones de cada uno de los procesos. Llevamos años hablando de que el paciente debe estar en el centro, pero creo que de verdad está habiendo cambios en ese sentido en Aragón, donde se está poniendo en marcha la Escuela de Salud de Aragón. El paciente tiene mucho que decir, al final todos somos pacientes en algún momento u otro, y tenemos mucho que aportar al sistema sanitario y a la toma de decisiones de la gestión del proceso sanitario. Cada vez se está avanzando más en este sentido y es algo positivo, sin ninguna duda». Algo con lo que Alberto Martínez no estuvo muy de acuerdo: «En el centro está la enfermedad, no el paciente. Yo de la enfermedad no sé nada, sé de cómo me siento, y de cómo me siento no se ocupa nadie. El cáncer te redefine el cuerpo y la mente. Para el cuerpo es fundamental reforzar la fisioterapia, y para la mente es necesaria la salud mental, que no está bien. Tendría que ser además transversal, porque hay médicos oncólogos que te sueltan bombas sin mirarte a la cara. Debería haber lugares de escucha, donde yo pueda hablar con alguien intermedio, y que esa persona pueda ir y trasmitirle al médico las quejas. No vale de nada que alarguemos la vida de una persona 20 años si tiene el cerebro del revés y se siente amputado. Sin salud mental y sin fisioterapia los pacientes sentimos que estamos abandonados, que lo que importan son las estadísticas, los cribados y la enfermedad, no nosotros». 

Santander quiso mostrar su postura, afirmando: «Intentamos hacerlo lo mejor que podemos y sabemos con nuestros pacientes, pero eso no quita que evidentemente os tenemos que escuchar. Es importante que todos vayamos a la par, porque todos tenemos el mismo objetivo que es intentar curar la enfermedad siempre que sea posible y que nuestros pacientes vivan lo mejor posible».

Con respecto a la declaración de Alberto, Ángel Borque quiso manifestar su tristeza: «Si no somos capaces de escuchar a nuestros pacientes y de trasmitirles nuestra dedicación a ellos, hemos fracasado totalmente. Yo he llorado con mis pacientes, ellos han llorado conmigo, y he tenido relaciones personales con familiares después del fallecimiento de algunos. Debemos poner al paciente en el centro de nuestro foco. Los pacientes necesitan tiempo y desgraciadamente el sistema sanitario no nos da tiempo, y esto es un gran dolor para los que hacemos esto con vocación».