Enrique Bernal: "Debemos decidir qué modelo de sanidad queremos para los próximos 20 años, uno basado en cuidar o uno basado en curar"

Comenzamos quizá por la pregunta más complicada. ¿Existe una fórmula mágica para mejorar la sanidad pública?

No (risas). La fórmula mágica no existe porque es muy tema complejo. Primero porque el diagnóstico, según los problemas estructurales, no es totalmente compartido y hay que llegar a un diagnóstico común de todos los interesados; y segundo, porque el tratamiento a ese diagnóstico común nunca sería fácil.

¿Cuál sería el diagnóstico? Ese sería el punto de partida del documento presentado por el presidente Javier Lambán a las entidades sociales.

Al hablar de los problemas del sistema de salud tenemos que pensar de donde venimos, de un sistema pensado en el año 86, que ha funcionado muy bien, que es reconocido mundialmente y que ha soportado una descentralización sanitaria, una crisis en el año 2009 económica y financiera y una crisis sanitaria importantísima. El sistema sanitario no ha tenido tregua desde el año 2001 que se descentralizan las transferencias sanitarias. Entonces si nos ponemos a mirar qué es lo que ha sujetado el sistema, que le ha hecho sobrevivir, tenemos que pensar en que hay cosas que no hay que tocar.

¿Por ejemplo?

El hecho de que es un sistema universal, que tiene una amplísima cobertura de prestaciones, excepto la dental, de lentes y alguna otra cosa, está prácticamente todo cubierto a un coste razonablemente contenido. Y luego hay que pensar en el sujeto de derecho, el que realmente puede acceder al sistema, que no necesita tener un seguro ni estar trabajando sino que por el hecho de vivir accedes al sistema; y eso hace que las personas más vulnerables tengan acceso. Esos elementos son los que sujetan el sistema. Es extraordinariamente redistribuido y protege mucho a las familias, al 20% más pobre de las familias españolas. Esto no hay que tocarlo, esto incluso hay que mejorarlo un poco pero eso ya son temas administrativos; el que las personas que necesitan pronto cambiar de estatus y dejar de pagar por medicamentos lo hagan cuanto antes.

Hábleme ahora de las mejoras.

Cuando pensamos en el modelo de financiación económica, que es un modelo que trata de responder a las necesidades cambiantes de las poblaciones, se ha quedado anquilosado en el año 2009, por lo que requiere un nuevo pacto. La planificación de los recursos humanos, porque se pone muchísimo acento en los médicos y se olvida de la necesitad de otras profesiones sanitarias que añaden mucho valor al tipo de población que tenemos; me refiero a enfermería comunitaria, a fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, a podólogos, a médicos de Atención Primaria, que siendo médicos no son los más abundantes en el sistema. ¿Qué otra cosa puede mejorar? La relación que existe entre el sistema sociosanitario y el sanitario, la atención a la dependencia de las personas con más complejidad, con más enfermedades, esas que pasan inadvertidamente de un sistema al otro y requieren cuidados en uno y otro pero no se hacen coordinadamente. Y finalmente la forma que tenemos de incorporar nuevas prestaciones del sistema de salud, algunas realmente caras. Esas decisiones como qué nuevas prestaciones deberíamos darles a las personas necesitan seguramente de un sistema de decisión distinta al actual, que sea más coordinado y cuyas decisiones sean vinculantes. Es decir, una agencia como puede ser la Agencia Española del Medicamento, que se dedique a la evaluación de las prestaciones sanitarias en función de su utilidad clínica y su eficiencia social.

¿Eso significa incluir prestaciones y suprimir otras?

Evaluar es incluir unas, matizar a quién se le pueden dar las prestaciones y es quitar prestaciones, las que no están sirviendo para cubrir las necesidades de la población; delimitar el uso de las prestaciones es hacer que quien más se beneficie de ellas, lo haga; mientras que los que no se benefician tanto no las utilicen. Ahora vendrá por ejemplo las inteligencias artificiales y es una prestación más, pues habrá que ver cual de esa gente se beneficia, cómo mejora la vida de la gente y si añade beneficio clínico a un coste asumible por la sociedad.

El presidente Lambán siempre habla de que la financiación autonómica debería incluir criterios como la ruralidad, el envejecimiento o la dispersión.

Claro. La actualización que se hizo de ese modelo en 2009, justo antes de la crisis financiera no recoge bien las necesidades. Hay que pensar que las necesidades de gasto de la población dependen de una serie de factores: primero de la cantidad de gente que vive en un sitio; luego de cómo es esa población, pero no tanto de la población mayor de 60, sino de la población en los últimos años de vida, de los de mayores de 80, que son los que requieren diferencialmente más dinero sanitario. Más que la dispersión hablaría de la densidad de población; el problema no es que la gente esté dispersa sino que no viva en un terreno muy grande y eso obliga a poner más recursos. Hay elementos de esta naturaleza que operan pero hay otros, por ejemplo, hoy estaríamos en condiciones de decir qué cantidad de personas con una, dos, tres o cuatro enfermedades viven en una zona básica de salud o en un área sanitara o en una comunidad autónoma, eso es la estratificación de la población en función de su riesgo y de la cantidad de enfermedades que tienen y esto también se podría incorporar a la fórmula.

Últimamente se ha puesto el foco en que faltan profesionales. ¿Estamos acostumbrados a tener un médico en cada pueblo?

Cuando se habla de que las zonas rurales están desprotegidas... los noruegos se sorprenden de la cantidad de dispositivos sanitarios que tenemos en España y en Aragón en particular, tenemos una cantidad muy por encima de lo que se puede esperar y esto es un logro de nuestra sociedad, el haber decidido disponer de profesionales altamente cualificados cerca de cada uno de nosotros allá donde vivamos. En un momento determinado puede faltar un pediatra pero un médico de familia está perfectamente preparado para atender un niño. Un niño no es distinto a un adulto, aunque hayamos generado esa sensación de que es mejor un pediatra de Atención Primaria que un médico de Atención Primaria. Igual no puede porque no hay tantos pediatras o porque no quieren acudir a esos puestos de trabajo. Yo me preguntaría más si faltan o no o qué faltan… Si miramos las estadísticas internacionales acabaremos diciendo que faltan enfermeras, faltan fisioterapeutas, los que he dicho antes; médicos de familia. Pero la pregunta es ¿qué modelo de sanidad queremos para los próximos 20 años? Si queremos un modelo en el que sea necesario cuidar más que curar? Las personas mayores con muchas enfermedades necesitan más cuidados de media intensidad, un buen podólogo, rehabilitación y por tanto fisioterapeutas, cuidarse de las múltiples medicaciones que toman para evitar que haya efectos adversos, enfermería comunitaria, etc. Si nuestro modelo lo basamos en la Atención Primaria, necesitamos de eso, pero mucho más de la parte Atención Primaria que se refiere a los cuidados, a la parte de la enfermería, fisioterapia… Si lo que queremos es un modelo hospitalocéntrico, un modelo de curar personas, de tratamiento agudo, entonces deberíamos tener más cirujanos… yo creo que los sensato es pensar en lo primero más que en lo segundo; no hace falta incrementar el número de cirujanos sino de enfermeras comunitarias, fisioterapeutas y médicos de Atención Primaria.

¿Cómo está Aragón con respecto a otras comunidades?

Muy bien dotado desde siempre, desde el Insalud. Yo he sido médico de Atención Primaria en los años 1988 a 1992, cuando se estaba realizando la reforma de Atención Primaria. Ya entonces Aragón estaba mucho más avanzada que el resto de España. Aragón siempre tuvo muchos mejores recursos, siembre estuvo en cabeza más que lo que proporcionalmente le corresponde, eso de que nos toca el 3% de todo, pues estamos por delante de eso. Cuando se hicieron las transferencias y la negociación acabó en una muy buena solución para Aragón, que lo único que hizo fue consolidar la posición de ventaja, que luego se ha mantenido, gobierno tras gobierno. Aragón en realidad somos una típica comunidad del norte de España, con un desarrollo de nuestro sistema de salud muy potente y con una sensibilidad muy fuerte por la característica de Aragón que no es el envejecimiento sino la dispersión, que la densidad de población es muy baja, en Teruel y en Huesca bajísima, y hay una hiperconcentración en la ciudad de Zaragoza y el gobernante tiene que ser muy sensible a eso a la hora de la planificación sanitaria y de recursos.

Por terminar. ¿No cree un poco ingenuo intentar llegar a un acuerdo con otras comunidades a unos meses de elecciones? ¿Cogerán el guante?

El documento no pretende llegar a un consenso con las comunidades en este momento sino abrir un debate, un debate que debe trascender ciclos electorales. Puede ser que no estén sensibles, pero ¿cuçal es el momento bueno para presentar un debate de esta naturaleza? Al final la sanidad es un caballo de batalla, desgraciadamente, de la política pequeña. Cuando no hay un conflicto sindical, hay uno corporativo, cuando no político, cuando no una crisis epidémica… siempre existen a lo largo del año hay tensiones y nunca es buen momento para empezar un debate. Cuando a mí me invito la consejera (de Sanidad) por indicación del presidente a pensar en coordinar este trabajo también lo pensé, he de ser honesto, pero hice esta reflexión: que nunca es buen momento y hay un debate que tiene que trascender. Tenemos que pensar a 20 años vista, no podemos pensar en ganar o perder las elecciones por un problema con la sanidad, por las listas de espera o porque se colapsan… Dije bueno, pues el presidente es valiente y no sé si le saldrá bien o no el suscitar este debate con las demás comunidades pero es pertinente siempre. Eso lo podemos hacer las personas que no estamos en la política sino en la ciencia, que siempre podemos dar un paso atrás y observar las cosas con una cierta distancia. El documento concilia los intereses del sistema, no está pensando más que en los ciudadano y en las necesidades de la población, en el interés por mantener el sistema de salud que tenemos y mejorarlo. No soy ingenuo pero nunca es una oportunidad perdida y creo que es bueno trascender los ciclos electorales y hacer un debate de fondo.

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