A fondo | ¿Crisis de la Atención Primaria o del Sistema de Salud?

 «Un país desarrollado no es aquel donde el pobre tiene un seguro privado, sino donde el rico usa la Atención Primaria pública». La cita es de Juan Simó, médico de familia. Sostienen los profesionales, desde hace más de veinte años, que la Atención Primaria sufre un profundo deterioro. Percepción a la que se han sumado los ciudadanos tras la pandemia: tiempos de espera, consultas telefónicas, cambios constantes de profesionales de referencia, ausencia de médicos en los pueblos…

La crisis de la Atención Primaria se suma a otros problemas clásicos (listas de espera en los hospitales para intervenciones quirúrgicas, para pruebas de diagnóstico, saturación de Urgencias…). Décadas repitiendo temas que se han convertido en mantras y que se arrojan el partido del gobierno y el de la oposición sea cual sea su color político. Mismos problemas e idénticas soluciones que fracasan una vez y otra vez sin ninguna reflexión ni rectificación.

En la Atención Primaria de Aragón, en los tres últimos años, se han propuesto medidas como topar el número de consultas de los médicos de familia a 35 pacientes, decisión que puede considerarse, no porque sean muchos o pocos, una decisión absurda teniendo en cuenta las características de la demanda sanitaria. Y más recientemente, centralizar la urgencia en centros de especialidades (no confundir con Atención Continuada), medida ya ensayada en otros territorios con resultados desiguales dada la atracción y accesibilidad que los ciudadanos tienen a su centro de salud y hospital de referencia. Propuesta que sólo tiene como objetivo disminuir la presión de las Urgencias de hospitales y que camina en sentido contrario a las características que deben tener los centros de salud para mejorar sus resultados.

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Estas medidas y otras similares que irán llegando se justifican, en Aragón y en otras comunidades, por la falta de médicos, la sobrecarga de pacientes en las consultas y por los días de espera para obtener asistencia. Sin embargo, en los informes que publica la OCDE (no siempre los datos son exactamente comparables) España es uno de los países que dispone de más médicos por habitante, el número de ciudadanos asignados a cada médico de familia en otros países oscila entre 2.000 y 2.500 y el número de consultas que atienden cada día es de 20 a 25, con una dedicación media de 12 minutos por paciente. 

Científicamente, la Atención Primaria es esencial para alcanzar la finalidad del sistema, pero no cualquier Atención Primaria. La Atención Primaria mejora los resultados en salud tanto de calidad como de esperanza de vida, si es accesible para todos los ciudadanos, da respuesta a todos los problemas de salud (integral), coordina todas las actuaciones que el sistema realiza al paciente y garantiza la continuidad de la atención durante toda la vida.

No sirven las medidas coyunturales

Esta atención no se consigue con medidas coyunturales ni ocurrencias ante problemas con repercusión mediática. Los principales problemas son más profundos y son comunes tanto a la atención hospitalaria como a la primaria: finalidad del sistema, financiación, adaptación a los cambios sociales y especialmente la organización y funcionamiento de los servicios, unidades y equipos. Pero a pesar de la importancia y buenas palabras de políticos y gestores actualmente se camina en sentido contrario.

Aunque la finalidad no puede ser otra que mantener y mejorar la salud de los ciudadanos, no parece que por las memorias, preocupaciones y objetivos expresados por las instituciones sea su principal preocupación. El afán de los servicios públicos ha sido similar a la oferta privada: aumentar la actividad y disminuir los costes para mejorar la eficiencia económica. La incoherencia entre el discurso teórico, las preocupaciones reales y la ausencia total de interés por conocer los resultados de la actividad que se realiza así lo refleja.

Esta falta de interés se refleja en los recursos dedicados. Aunque es difícil conocer el gasto real que se dedica a la atención sanitaria por la diversidad de fuentes con distintos criterios y datos sí se puede afirmar que España tiene un gasto menor por habitante (España 3.417; OCDE 4.087 euros), un porcentaje mayor de gasto privado (España 29%; OCDE 25%) y un cada vez menor porcentaje de gasto dedicado a Atención Primaria (14,3%) frente al 25% recomendado por la OMS. En los últimos doce años, el número de médicos de hospitales ha crecido un 4,5% más que en Atención Primaria, el número de médicos en urgencias de hospitales ha aumentado un 46%.

La oferta de servicios que se realiza en centros de salud y hospitales es similar a la de hace 40 años a pesar de los cambios demográficos (aumento del envejecimiento y de las enfermedades crónicas), de nuevos valores sociales, de los avances tanto en el conocimiento científico y tecnológico (diagnóstico y tratamiento) como digitales y de comunicación. Este anacronismo entre la oferta y las expectativas de ciudadanos y profesionales lleva inexorablemente a cuestionar no sólo la gestión que se realiza, también a la frustración profesional y a la deslegitimación del sistema público por los ciudadanos con un aumento del 30% de seguros privados en los 10 últimos años.

Los profesionales sanitarios tienen características que no reúne ningún otro sector: disponen sólo ellos del conocimiento necesario e influyen en la oferta, demanda y precio de los servicios. Siendo consecuentes con cualquier principio de economía debería iniciarse un proceso no traumático y gradual de desfuncionarización, en particular de los médicos, delegando la organización final de la oferta en los propios profesionales, creando equipos multiprofesionales estables y adaptados a las características de su población. Una estructura vertical y jerárquica es lo más alejado de las necesidades de una organización repleta de solistas, con cambios acelerados en el conocimiento y en la tecnología y en la que sólo se reconoce la jerarquía por la competencia profesional. La gestión de recursos humanos mantiene procedimientos administrativos de selección y contratación rígidos, lentos y que mal utilizados permiten la temporalidad y precariedad laboral.

Tampoco hay que esforzarse mucho ni inventar en la organización y funcionamiento que los equipos de Atención Primaria requieren actualmente. Otras comunidades y países occidentales caminan sobre lugares comunes de cambio: financiación según características de la población y resultados en salud, capacidad organizativa y de gestión económica, autonomía de oferta y gestión de agendas, elección de profesionales de referencia en hospitales, opción de incorporar otros perfiles profesionales a los equipos, integración de la asistencia residencial, información y evaluación de resultados…

Es imposible mejorar la Atención Primaria si las decisiones no abordan el conjunto del sistema de salud. Tampoco es suficiente con plantearse exclusivamente medidas técnicas y organizativas. Se trata de optar por un modelo de sociedad que priorice la equidad a través de la capacidad redistributiva del Estado de Bienestar, en el que se conciba la salud como un derecho ejercido por todos los ciudadanos en condiciones de igualdad en lugar de un objeto de producción, consumo y mercado.