La gripe, una vieja conocida en constante evolución

La gripe es una enfermedad contagiosa causada por virus ARN denominados Influenzavirus, que cursa con fiebre, tos, congestión nasal, dolor muscular y malestar general, y que puede ser especialmente grave en personas mayores de 80 años, niños menores de 1 año e individuos inmunodeprimidos. Existen cuatro tipos de Influenzavirus (A, B, C y D), siendo los dos primeros los más importantes desde el punto de vista clínico y epidemiológico.

Tipos de Influenzavirus

El tipo A es el más frecuente y es el responsable de la mayoría de cuadros gripales. Se caracteriza por tener un genoma formado por ocho fragmentos de ARN y una cápside formada por dos proteínas importantes: hemaglutinina (HA), que le permite invadir las células del hospedador infectado, y neuraminidasa (NA), que rompe las células infectadas para seguir propagándose en los tejidos.

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Se han descrito 18 tipos de hemaglutinina y 11 de neuraminidasa que se pueden combinar entre sí dando lugar a distintos subtipos. En la actualidad los más frecuentes en humanos son A(H1N1) y A(H3N2), mientras que en animales se describen otros subtipos, y el de mayor interés en la actualidad es el virus A(H5N1) de origen aviar causante de altas mortalidades en aves silvestres y domésticas en los últimos 20 años a nivel mundial, y en mamíferos marinos en los últimos 2 años. Es importante tener en cuenta que las aves acuáticas migratorias son el reservorio de todos los subtipos de influenza A (excepto A(H17N10) y A(H18N11) que se aislaron hace unos pocos años en murciélagos.

El tipo B es el segundo en importancia, y como el tipo A se caracteriza por tener ocho fragmentos de ARN, así como una cápside formada por hemaglutinina y neuraminidasa. Sin embargo, en este caso sólo afectan a humanos y focas, y eventualmente a cerdos. Existen dos linajes denominados Victoria y Yamagata.

Los tipos C y D son menos frecuentes, y no producen epidemias ni cuadros clínicos importantes. Tienen siete fragmentos de ARN. El tipo C se ha descrito en cerdos y humanos, y el tipo D en cerdos y vacas desde 2011.

Evolución

Su evolución genética se fundamenta en dos mecanismos. El primero se debe a mutaciones puntuales (errores que se producen al transcribir el ARN) que se acumulan con el tiempo. El segundo mecanismo es la recombinación de distintos subtipos del mismo tipo de virus, que consiste en el intercambio de fragmentos del genoma cuando dos subtipos diferentes infectan una misma célula. La recombinación es responsable de saltos evolutivos importantes que pueden dar lugar a pandemias.

Habitualmente la gripe se presenta de forma estacional, con un pico epidémico en invierno (que se observa entre diciembre y febrero en el hemisferio Norte como se puede apreciar en la gráfica 1) coincidiendo con la bajada de las temperaturas, el mayor tiempo de permanencia en espacios cerrados mal ventilados y la asistencia a las reuniones familiares y sociales durante las fiestas navideñas. Estos brotes suelen estar causados por diversos tipos y subtipos de Influenzavirus que van cambiando cada año.

En la gráfica 2 se puede observar cómo en la última década se han ido alternando tres tipos de virus como responsables principales de estos picos epidémicos de gripe estacional: A(H1N1), A(H3N2) y B. Normalmente el virus dominante un año suele perder importancia en los años siguientes ya que genera inmunidad poblacional.

No obstante, cuando aparece un virus recombinante nuevo se producen las pandemias de gripe. Sin duda la más conocida es la gripe española (mal denominada ya se originó en un campamento militar en Kansas) causada por un virus aviar A(H1N1).

Otras pandemias importantes de gripe fueron la gripe rusa de 1891 producida presuntamente por un virus A(H3N8), la gripe asiática de 1957 causada por un virus aviar A(H2N2), la gripe de Hong Kong de 1968 debida a un virus recombinante aviar-porcino A(H3N2) y la gripe porcina de 2009 causada por un virus A(H1N1) fruto de la recombinación de virus humanos, aviares y porcinos de distintos orígenes.

En 1952 la Organización Mundial de Sanidad puso en funcionamiento un sistema de vigilancia de la gripe a nivel mundial (GISRS, Global Influenza Surveillance and Response System). Este sistema ha ido mejorando con el tiempo, y en el caso de España desde 2020 se concreta en el SiVIRA (Vigilancia Centinela de Infección Respiratoria Aguda). Estos sistemas combinan una vigilancia sindrómica (es decir, un recuento de los pacientes con cuadros clínicos respiratorios que acuden a atención primaria y urgencias hospitalarias) y una red de centinelas (médicos de Atención Primaria seleccionados para recoger una muestra representativa de muestras para analizar el agente causal en una red de laboratorios diagnósticos). La determinación de los virus circulantes en cada temporada en un hemisferio es clave para diseñar la vacuna de gripe que se administrará en la temporada siguiente en el otro hemisferio.

Gripe y covid

La pandemia de covid ha tenido importantes repercusiones en la gripe estacional. Debido a las medidas preventivas adoptadas (uso de mascarillas, ventilación de espacios cerrados, aumento de actividades al aire libre…) apenas se registraron casos de gripe en las temporadas 2020-2021 y 2021-2022, reapareciendo en 2022-2023 y en la temporada actual 2023-2024, donde la relajación progresiva de estas medidas ha hecho que volvamos a la situación epidemiológica prepandémica, siendo A (H1N1) el subtipo dominante.

Hay que destacar que la aplicación de estas medidas protectoras combinada con la vacunación de gripe ha sido suficiente para que prácticamente se haya extinguido el linaje Yamagata del Influenzavirus tipo B.

Otro avance importante que ha traído el covid es la disponibilidad en farmacias de pruebas diagnósticas rápidas que permiten diferenciar de forma económica entre diferentes patógenos respiratorios (Influenzavirus A y B, SARS-CoV-2 y virus respiratorio sincitial).

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Como vemos no hay nada nuevo bajo el sol, y cuando hemos dejado de lado las medidas preventivas adoptadas tras la pandemia de covid, la gripe vuelve a comportarse como siempre lo ha hecho.

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